Les bébés et les tout-petits ont une chose en commun : ils sont incroyablement curieux. Et ils explorent également leur monde à travers leur bouche. À cette occasion, il peut arriver que les petits morceaux aspirés goulûment soient avalés et pénètrent dans les voies respiratoires ou l'œsophage. Les objets les plus courants sont les billes, les pièces de monnaie, les capuchons de stylos ou les perles. On donne des conseils sur la manière de réagir, notamment en cas de risque de difficultés respiratoires et d'étouffement.
Notion de détresse respiratoire
Ventilation et respiration
La ventilation permet d'apporter l'air au niveau des poumons. La respiration est l'ensemble des phénomènes qui permettent les échanges gazeux entre les cellules de l'organisme et l'air extérieur.
L'air inspiré (contenant normalement 21 % d'O2) est conduit à travers les voies aériennes dans les alvéoles pulmonaires où se produisent les échanges entre les gaz contenus dans le sang et l'air. Le sang transporte ensuite l'oxygène vers les cellules qui l'utilisent comme source d'énergie en rejetant du CO2. Ce déchet respiratoire est ramené par voie sanguine vers les poumons et éliminé lors d'une expiration.
Types d'insuffisance respiratoire
On parle d'insuffisance respiratoire aiguë, ou de détresse respiratoire, lorsque les échanges gazeux deviennent brutalement insuffisants pour couvrir les besoins de base de l'organisme. Sans apport rapide d'oxygène, les cellules nerveuses sont incapables de fonctionner et la mort est inéluctable dans les minutes qui suivent.
À la suite d'un accident, d'une maladie, certaines personnes gardent des séquelles qui entraînent des perturbations permanentes des échanges gazeux. Cette insuffisance respiratoire chronique empêche de mener une vie normale mais elle n'intéresse le secouriste que dans le cas d'une décompensation de son affection, donc d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Causes de détresse respiratoire
De très nombreuses situations peuvent entraîner une insuffisance respiratoire aiguë, c'est à dire un manque d'oxygène au niveau des cellules :
- insuffisance d'oxygène dans l'air inspiré: altitude, feu, confinement dans un local non ventilé
- insuffisance du débit d'air respiré: crise d'asthme grave, traumatisme thoracique, obstruction des voies aériennes, accident vasculaire cérébral, overdose
- perturbation des échanges gazeux alvéolaires: infection pulmonaire, noyade, œdème du poumon, inhalation de produits suffocants
- atteinte de la fonction circulatoire: hémorragie grave, arrêt cardio-respiratoire, collapsus, intoxication par le monoxyde de carbone
- perturbation des échanges gazeux cellulaires: intoxication par CO, cyanures.
Reconnaître le trouble
Le bilan des fonctions vitales apporte toutes les informations utiles pour reconnaître la gravité des victimes :
- le trouble peut être dû à une ventilation arrêtée ou insuffisante: fréquence
- le manque d’oxygène au niveau sanguin peut aussi se manifester par une ventilation rapide, une coloration bleutée des lèvres et des ongles (cyanose), un pouls rapide
- quelquefois ce sont les sueurs qui font évoquer une augmentation du dioxyde de carbone sanguin. La gravité du manque d’oxygène est enfin signalée par des perturbations de la fonction nerveuse.
- coma, somnolence, désorientation ou au contraire agitation, convulsions
Objets avalés
Si les objets ne sont pas trop gros (valeur indicative : moins d'une pièce de 20 cents pour un enfant de deux ans), la déglutition ne pose généralement pas de problème. Les parents peuvent, s'ils veulent un souvenir, attendre que le corps étranger ait passé l'estomac et les intestins et quitte le corps naturellement. Cela prend environ une semaine.
Les choses ne deviennent sérieuses que si l'objet avalé contient des substances dangereuses ou est tranchant. En effet, des empoisonnements ou des blessures peuvent en résulter. En outre, les objets plus volumineux représentent un danger car ils peuvent se coincer dans l'œsophage et sur le chemin de l'estomac. Des nausées, des vomissements et des douleurs peuvent en résulter. Dans le pire des cas, des blessures surviennent.
Corps étrangers inhalés
Si votre enfant a avalé un objet qui bloque les voies respiratoires, cela se traduit généralement par une toux violente. Elle permet généralement de s'assurer que le corps étranger peut être craché tout seul. Si votre enfant respire et tousse correctement, incitez-le à continuer à tousser vigoureusement. Si l'objet est craché, retirez-le de la bouche. Si l'enfant respire faiblement mais régulièrement, placez-le en position de récupération et appelez le 911.
Entre-temps, veillez à ce qu'il se calme et continue à respirer calmement. Si votre enfant est incapable de tousser, de respirer, de parler ou de pleurer, il y a un risque de suffocation et vous devez intervenir immédiatement.
Bilan
Lorsque l’obstruction complète est évidente, il faut mettre en œuvre immédiatement une manœuvre adaptée, sans compléter le bilan. Dans les autres cas on précise rapidement :
- les circonstances (taille et nature du corps étranger)
- le bilan vital (répercussions sur les 3 grandes fonctions).
En cas d'obstruction complète
Il faut tenter de dégager le corps étranger sans perdre une seconde en effectuant une manœuvre de désobstruction : manœuvre d'Heimlich ou son équivalent chez l'enfant, voire insufflation forcée (cf. Libération des voies aériennes). Après désobstruction, si le corps étranger n'a pas été recraché (ou avalé), il peut être nécessaire d'aller le récupérer dans la bouche ou le pharynx (désobstruction digitale).
Dans tous les cas, une oxygénation est nécessaire dès que la libération des voies aériennes a été obtenue; le bilan de la victime est complété et les gestes adaptés sont effectués.
En cas d'obstruction incomplète
Lorsqu'une ventilation est encore possible, il ne faut pas effectuer de manœuvre de Heimlich ni retourner l'enfant tête basse: ces gestes pourraient rendre complètement obstructif un objet qui ne l’était pas et aggraver la situation. Il faut se contenter d’installer la victime en position assise ou demi-assise, de l'oxygéner à fort débit (15 1/min chez l'adulte). Il faut aussi essayer de le rassurer pour qu'il ne s'agite pas trop avant de le faire évacuer d'urgence, si possible par moyen médicalisé, vers un service adapté. Des tapes dans le dos, favorisant la toux, peuvent parfois aider à l’évacuation naturelle du corps étranger s'il est de petite taille.
À savoir
Penser au corps étranger complètement obstructif lorsqu'on n’arrive pas à pratiquer les deux premières insufflations chez une victime en arrêt ventilatoire (ce qui impose donc une manœuvre de désobstruction avant de recommencer les insufflations).
Un bilan médical est nécessaire pour toute fausse route, même si elle a été traitée efficacement car la victime a un risque de trouble ventilatoire secondaire, d'infection.
Mesures de premiers secours
Pour les nourrissons et les jeunes enfants : placez l'enfant sur le ventre au-dessus de votre avant-bras ou de votre cuisse (tête en bas). Avec les enfants plus âgés, veillez à ce qu'ils se penchent fortement en avant.
Si cette mesure seule ne déclenche pas de réflexe de toux : soutenez le nourrisson avec une main dans la zone de l'épaule, tapez avec l'autre main environ cinq fois entre les omoplates. Pour le nourrisson, placez une main sous le sternum et tapez entre les omoplates.
Si cette mesure n'aboutit pas, prévenez immédiatement le médecin d'urgence. S'il n'y a pas de bruits respiratoires, commencez à donner des respirations immédiatement.
Détresse respiratoire avec pseudocroup
Le pseudocroup est une inflammation du larynx, généralement causée par des virus (rarement par des bactéries), avec un gonflement de la muqueuse sous les cordes vocales. Les facteurs environnementaux (pollution atmosphérique) et le stress sont souvent impliqués comme déclencheurs. Les enfants âgés de trois mois à cinq ans sont touchés.
Premiers secours
La chose la plus importante est de calmer l'enfant. Le plus souvent, il est utile d'ouvrir la fenêtre pour laisser entrer l'air frais et froid et de suspendre des serviettes humides dans la pièce. Malgré toutes ces mesures, le gonflement de la zone du larynx peut entraîner un essoufflement menaçant. Si vos mesures de premiers secours n'entraînent pas d'amélioration, vous devez donc appeler immédiatement un service d'urgence médicale (téléphone 112).
Décompensation d'une IRC
Le trouble
L'insuffisance respiratoire chronique est la conséquence de maladies ou d'opérations pulmonaires qui ont « amputé » une partie importante des surfaces d'échange respiratoires: obstruction bronchique par cancer, infections, maladies respiratoires, tabac.
L'IRC a donc un nombre limité d'alvéoles pulmonaires fonctionnelles; il vit en permanence avec des taux sanguins d'oxygène très bas, et certains malades nécessitent même un apport supplémentaire d'O2 à domicile, de façon intermittente ou permanente (bouteilles, extracteur d'oxygène).
Cet équilibre respiratoire précaire peut se rompre facilement: toute cause limitant l'apport d'oxygène (traumatisme, infection, intoxication, maladie respiratoire ou cardiaque) ou tout besoin excessif de l'organisme (effort, fièvre, émotion) peut précipiter la survenue d'une véritable détresse respiratoire. Cette « décompensation respiratoire » d'un malade déjà en dette d'oxygène est donc plus grave et d'évolution plus rapide que chez toute autre victime soumis à la même cause. On parle alors d'une « insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisant respiratoire chronique ».
Bilan
- Antécédents du malade (respiratoires, cardiaques)
- Circonstances de l'appel (décompensation respiratoire, traumatisme)
- Signes présentés (bilan vital, cyanose, sueurs, bruit respiratoire)
- Traitement habituel du patient (débit d'oxygène à domicile)
Conduite à tenir
La décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique impose une médicalisation. En attendant, le malade est laissé au repos strict, en position demi-assise s'il est conscient, et oxygéné à fort débit (15 I/min) avec surveillance de la fonction ventilatoire. Si sa ventilation devient inefficace, il faut continuer d'oxygéner la victime mais sous forme de ventilation artificielle.
À savoir
On meurt de dette en oxygène, jamais du contraire.
On entend dire souvent qu'il ne faut pas donner plus de 3 litres d'oxygène par minute à une insuffisante respiratoire chronique car il risque de ne pas le supporter. Cette phrase n'est vraie qu'en dehors d'une phase de décompensation: très sensibles à l'oxygène, les centres nerveux de ce type de malade réagissent parfois à l'augmentation brutale et non motivée du taux d'oxygène sanguin en diminuant la fréquence respiratoire jusqu'à l'arrêter; c'est ce que l'on appelle l'effet paradoxal de l'oxygène qui va jusqu'à endormir le malade.
Lors d'une insuffisance respiratoire aiguë, le manque en oxygène est tel qu'il ne faut pas craindre chez ce type de victime un effet paradoxal mais délivrer au contraire de forts débits pour lutter contre la mauvaise qualité des échanges gazeux de ses poumons. Par contre, en l'absence de détresse respiratoire, l'oxygénothérapie ne s'impose pas. Mieux vaut rester prudent et ne pas délivrer d'oxygène ou, après avis médical, à faible débit (selon le débit utilisé à domicile, par exemple).
Autres causes de détresse respiratoire
Inhalation du contenu de l'estomac
Les vomissements chez une personne inconsciente sont dangereux car ils peuvent entraîner une obstruction des voies aériennes ou être à l'origine d'une inhalation des vomissures. Le contenu gastrique, très acide, est extrêmement toxique pour les voies respiratoires et les poumons. Son inhalation est source de nombreuses complications et peut, à elle seule, signer l'arrêt de mort d'une victime.
C'est une des justifications de la position latérale de sécurité chez toute personne inconsciente qui ventile. Cela montre aussi l'urgence de ce geste: tout retard pris pour compléter un bilan chez une personne inconsciente qui ventile augmente les risques encourus par celle-ci. C'est également un des intérêts de l'intubation trachéale, un des premiers gestes effectués par les secours médicalisés chez une personne comateuse car elle isole hermétiquement les voies aériennes inférieures.
Gonflement des voies aériennes
En cas d'allergie, d'infection ou de piqûres d'insecte dans la région de la bouche et du cou, un gonflement dangereux peut se produire risquant de réduire le diamètre des voies respiratoires et donc le passage de l'air (sifflement).
Il faut oxygéner la victime à fort débit, en la laissant assise et assurer sa prise en charge médicale rapide. En cas de piqûre d’abeille dans la bouche, on peut faire sucer un glaçon: le froid local limite la douleur et le gonflement; mais ce geste ne doit pas retarder la consultation médicale.
Chez l'enfant, l'infection des voies respiratoires (laryngite, épiglottite) peut être grave; il ne faut surtout pas l'allonger pour l'examiner mais le garder assis sous peine d'entraîner un arrêt cardio-respiratoire !
Pendaison et strangulation
Elles réalisent un étranglement externe qui appuie sur le larynx, empêchant le passage de l'air, mais aussi sur les carotides, privant les centres nerveux d'oxygène. La pendaison brutale peut aussi être à l'origine d'une mort subite par arrêt cardiaque réflexe.
Il faut rapidement assurer la liberté des voies aériennes: couper le lien (en amortissant la chute), desserrer le garrot autour du cou.
Après avoir complété le bilan des fonctions vitales, les autres gestes de survie adaptés à l'état de la victime sont pratiqués, dont l'oxygénothérapie systématique.
Fracture de côtes et volet thoracique
La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est rigide. La fracture de côtes n'altère pas cette rigidité mais peut, à cause de la douleur, gêner la ventilation profonde et, en limitant toux, favoriser un encombrement pulmonaire.
Le risque le plus grave est lié au volet thoracique: il s'agit d'un enfoncement du thorax qui, en cassant plusieurs côtes à plusieurs niveaux, désolidarise du gril thoracique une partie plus ou moins grande de la paroi (le volet peut être latéral, antérieur). Soumis à des contraintes différentes, le volet peut devenir mobile et avoir des mouvements contraires au, reste du thorax: il s'enfonce à l'inspiration et est repoussé vers l'extérieur à l'expiration. Ce balancement, appelé respiration paradoxale, est très dangereux pour la qualité de la ventilation car il limite les volumes respirés
On peut tenter de stabiliser un peu la lésion en effectuant un bandage serré du thorax (en position demi- assise si la victime est consciente) ou en couchant la victime du côté du volet. On ne manquera pas, bien sûr, de l'oxygéner à fort débit pour limiter les effets de la diminution des volumes ventilés. Mais ce type de lésion justifie en général l'intervention des secours médicalisés.
Plaie thoracique soufflante
La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est hermétique. Une plaie thoracique pénétrante causée par un objet contondant, un projectile, peut créer une brèche dans les structures du poumon (alvéoles, bronches). La plaie laisse alors passer de l'air à chaque mouvement ventilatoire (sous forme de bulles sanguinolentes le plus souvent) d'où son nom de plaie soufflante.
On ne doit pourtant pas boucher cette plaie: cela n'arrête pas le passage de l'air à travers la plaie pulmonaire interne et la fuite risque de créer une dangereuse poche d'air à l'intérieur du thorax. L'oxygénation du blessé est primordiale en attendant l'action des secours médicalisés.
Épanchement intra-thoracique
Chaque poumon est entouré d'une enveloppe spéciale, la plèvre, qui l'aide à glisser contre la paroi quand il change de volume au cours du cycle ventilatoire (inspiration et expiration). Dans certaines circonstances, de l'air peut passer entre les feuillets de cette enveloppe et créer une poche d'air qui, en gonflant, va gêner les mouvements du poumon et peut être à l'origine d'une détresse ventilatoire : c'est le pneumothorax.
Une telle fuite d'air peut se produire lors d'un traumatisme thoracique (même sans plaie apparente), d'une plaie soufflante, d'un accident de plongée avec surpression de l'air à l'intérieur des voies respiratoires. Elle peut aussi se produire en dehors de tout accident : le diagnostic est alors médical (auscultation, radiographie).
Le rôle du prompt secours est là encore limité mais important: il doit oxygéner la victime en position demi-assise en attendant, s'il existe des signes de détresse, l'arrivée des secours médicalisés.
Moins fréquents et moins dangereux pour la ventilation, des épanchements de liquide peuvent aussi se produire comme l'hémothorax en cas de traumatisme.